21.06.2018     0
 

Алкогольный делирий лечение


Алкогольный делирий – это нарушение сознания человека, который злоупотребляет алкоголем. Наблюдается у больных на алкоголизм на II или III стадии. В народе данное состояние называют «белой горячкой». Делирий сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями. Предвестники изменения психологического состояния — нарастающая тревога, кошмары, увеличенное сердцебиение, резкое повышение артериального давления, смена настроения. Что такое алкогольный делирий, насколько опасно такое состояние для самого алкоголика, и какие существуют причины возникновения алкогольного психоза?

«Белая горячка»: когда происходят изменения?

Большое количество людей ошибочно предполагают, что алкогольный делирий возникает у человека исключительно в состоянии алкогольного опьянения. На самом деле, изменение психики происходит в период воздержания от алкоголя на некоторое время. Синдром отмены алкоголя с делирием – это и есть синдром «белой горячки», который чаще всего сопровождается агрессией. Реже изменения в поведении алкоголика могут сопровождаться «приливами» опеки окружающих: больной проявляет доброжелательность, которая ранее была ему нехарактерна.

Однако и в первой и во второй ситуации, алкоголик не может считаться безопасным для общества: предугадать действия и намерения в состоянии белой горячки невозможно. Кроме опасности для окружающих, делирий алкогольный считается опасным состоянием для самого больного: в результате самоубийств погибает примерно 10% алкоголиков, а нагрузка, которая была спровоцирована эмоциональным перенапряжением, негативно воздействует на сердце (больной может умереть от инфаркта). Лечение данного состояния происходит исключительно в стенах стационара медицинского учреждения.

Причины развития заболевания

Главная причина возникновения алкогольного делирия – продолжительный, запойный алкоголизм. Среди дополнительных факторов риска выделяют:

  • тяжелые запои с ограниченным питанием;
  • употребление суррогатного алкоголя, технических жидкостей, медикаментозных настоек с высоким процентным содержанием этилового спирта;
  • ярко выраженные изменения внутренних органов (цирроз, гепатит, травмы мозга);
  • черепно-мозговые травмы;
  • болезни коры головного мозга;
  • хроническая интоксикация организма;
  • кислородное голодание головного мозга.

Диагностируется «белая горячка» на фоне психического стресса (травма пациента в состоянии алкогольного опьянения увеличивает риск возникновения делирия). Прекращение употребления спиртного с одновременной сменой обстановки увеличивают вероятность развития алкогольного делирия. Идентичная ситуация происходит во время госпитализации алкоголиков в гастроэнтерологическое или любое другое отделение больницы. В домашних условиях признаки «белой горячки» возникают в период резкого выхода из продолжительного запоя (в результате обострения соматической патологии).

Классификация алкогольного делирия

В зависимости от патогенеза различают следующие классификации заболевания:

  1. Типичный
    Проявления симптоматики происходит последовательно, на протяжении длительного периода времени. Сопровождается изменением восприятия реальности, сменой настроения, нарушениями сна.
  2. Люцидный
    Галлюцинации (зрительные и слуховые) отсутствуют. Больной жалуется на расстройства координации, дрожь в руках и ногах, проявляются симптомы тревоги, страха.
  3. Абортивный
    Характерны фрагментарные галлюцинации. Речь может быть недостаточно сформированной, мысли путаются, на лицо клинические проявления в виде выраженной тревожности и страха.
  4. Профессиональный
    Характерные признаки белой горячки. Зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации редуцируются. Начинают превалировать однообразные повторяющиеся движения, которые связанны с выполнением привычных обязанностей (к примеру, больной по нескольку раз одевается и раздевается).
  5. Мусситирующий
    Является обостренной формой профессионального делирия. Клиническая картина – помутнение сознания, неадекватная оценка происходящего, больной не узнает знакомых и родных, агрессивное отношение к предметам и людям.
  6. Атипичный
    Проявляется у алкоголиков, которые ранее несколько раз переживали симптомы «белой горячки». Клиническая картина схожа с проявлениями шизофрении. Считается наиболее сложным и опасным для жизни пациента состоянием.
  7. Травматический
    Сопровождается агрессией к окружающим и к себе. Больной стремится нанести себе травмы, разбить голову, выпрыгнуть из окна, и т. д.

Симптомы делирия на разных стадиях

Классический (типичный) алкогольный делирий диагностируется наиболее часто. Примерно 80% всех приступов с проявлениями классического типа заболевания.

Наблюдается постепенное нарастание симптоматики. Различают всего четыре этапа развития клинической картины:

  • продромальный период;
  • первая стадия;
  • вторая стадия;
  • третья стадия.

Источник http://alcogolizmanet.ru/lechenie/alkogolnyj-delirij.html

Алкогольный делирий – металкогольный психоз. Чаще наблюдается у пациентов с II и III стадией алкоголизма. Возникает через несколько дней после резкой отмены алкоголя. Сопровождается нарушением сознания, зрительными, слуховыми и тактильными иллюзиями и галлюцинациями. Характерно постепенное начало с предвестниками в виде беспокойства, тремора конечностей, сердцебиения, колебаний АД, бессонницы или кошмарных сновидений. Возможные исходы – полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями (расстройствами памяти, психоорганическим синдромом) и летальный исход.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий – самый распространенный алкогольный психоз. Обычно развивается не ранее чем через 7-10 лет регулярного приема алкоголя. Выявляется у больных алкоголизмом II и III степени. В отдельных случаях после бурных алкогольных эксцессов может возникать у людей, не страдающих алкогольной зависимостью. Вопреки распространенному мнению, симптомы алкогольного делирия всегда появляются через некоторое время после резкой отмены спиртного и никогда – в состоянии алкогольного опьянения.

Алкогольный делирий может сопровождаться агрессивностью, но больные далеко не всегда бывают агрессивными. Иногда наблюдается противоположная картина: доброжелательность, энтузиазм, попытки совершить какие-то благородные действия во благо окружающих (например, изгнать зеленых человечков, пока те не расплодились и не начали докучать другим людям). Однако больного нельзя считать безопасным, даже если он ведет себя безобидно – его состояние в любой момент может измениться. Алкогольный делирий является опасным для жизни состоянием – без лечения в результате самоубийств, несчастных случаев и осложнений со стороны внутренних органов гибнет около 10% пациентов. При подозрении на это заболевание необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам в области наркологии и психиатрии.

Причины развития и классификация алкогольного делирия

Основной причиной развития алкогольного делирия является алкоголизм. В качестве факторов риска выделяют продолжительные тяжелые запои, употребление некачественного алкоголя (суррогатов, технических жидкостей и фармакологических препаратов с высоким содержанием спирта) и выраженные патологические изменения внутренних органов. Определенное значение имеют черепно-мозговые травмы и заболевания головного мозга в анамнезе. Патогенез данного заболевания пока не выяснен, предполагается, что решающую роль играют хроническая интоксикация и обменные нарушения в головном мозге.

Нередко алкогольный делирий развивается на фоне выраженного психического или физического стресса, например, когда пациент травмируется в состоянии опьянения и попадает в травматологическое отделение. Резкое прекращение приема алкоголя в сочетании со сменой обстановки, физической болью и дискомфортом, а также переживаниями по поводу травмы накладываются друг на друга и увеличивают вероятность развития белой горячки. Аналогичная ситуация наблюдается при поступлении запойных больных в гастроэнтерологическое, кардиологическое и другие отделения. В домашних условиях делирий обычно возникает, когда больные резко выходят из запоя из-за обострения соматической патологии.

Выделяют несколько видов алкогольного делирия:

  • Классический или типичный делирий. Симптомы болезни появляются постепенно. В своем развитии заболевание проходит ряд последовательных стадий.
  • Люцидный делирий. Характерно острое начало. Бред и галлюцинации отсутствуют, преобладают расстройства координации, тремор, тревога и страх.
  • Абортивный делирий. Наблюдаются фрагментарные галлюцинации. Бредовые идеи отрывочные, недостаточно сформированные. Отмечается выраженная тревожность. Возможно выздоровление или переход в другую форму делирия.
  • Профессиональный делирий. Начало как при типичной белой горячке. В последующем галлюцинации и бред редуцируются, в клинической картине начинают превалировать повторяющиеся движения, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, одеванием, раздеванием и т. д.
  • Мусситирующий делирий. Развивается из профессионального делирия, реже из других форм заболевания. Сопровождается тяжелым помрачением сознания, выраженными соматовегетативными нарушениями и характерными двигательными расстройствами.
  • Атипичный делирий. Обычно возникает у больных, которые ранее перенесли один или несколько алкогольных психозов. Клиническая картина включает в себя симптомы, характерные для шизофрении.

Существует также несколько форм алкогольного делирия, при которых типичные для белой горячки клинические проявления сочетаются с другими нарушениями (онейроидом, психическими автоматизмами и т. д.).

Симптомы алкогольного делирия

Классический алкогольный делирий начинается постепенно. В его течении четко выделяется продромальный период и три стадии. Для этой формы болезни характерно непрерывное течение, однако примерно в 10% случаев развивается 2 или 3 приступа, разделенных короткими (до 1 суток) светлыми промежутками. Делирий обычно заканчивается остро, после продолжительного глубокого сна. Реже отмечается постепенное исчезновение симптомов. Продолжительность классического делирия колеблется от 2 до 8 дней, в 5% случаев наблюдается затяжное течение.

В продромальном периоде наблюдаются нарушения сна (тяжелые кошмарные сновидения, нередко в сочетании с ночными или ранними пробуждениями). Пациенты чувствуют слабость и упадок сил. Настроение снижено. В 1-2 сутки после прекращения приема алкоголя у некоторых больных возникают абортивные эпилептиформные припадки. Иногда предвестниками делирия становятся кратковременные слуховые галлюцинации. У ряда пациентов продромальный период отсутствует.

На первой стадии алкогольного делирия превалируют характерные нарушения настроения. Эмоциональные состояния быстро меняются, на смену тревоге и беспокойству приходят эйфория и приподнятое настроение, чтобы через короткое время смениться подавленностью и унынием. Речь, движения и мимика живые. Все перечисленные симптомы создают впечатление внутреннего беспокойства и некоторой «взвинченности». Пациенты остро реагируют на любые раздражители: вспышки света, звуки, запахи и т. д. Больные могут рассказывать о каких-то ярких образах и воспоминаниях, всплывающих в их сознании. Возможны отрывочные слуховые галлюцинации и зрительные иллюзии. Сон поверхностный, наблюдаются частые пробуждения, сопровождающиеся выраженной тревогой.

На второй стадии появляются гипнагогические галлюцинации (галлюцинации в момент засыпания). Сон остается поверхностным, больных мучают кошмары. После пробуждения пациенты с трудом отличают свои сны от реальности. В дневное время отмечаются зрительные иллюзии, еще больше увеличивается чувствительность к внешним раздражителям. При переходе на третью стадию возникает бессонница. Галлюцинации становятся яркими, многочисленными, практически постоянными.

Обычно больные «видят» мелких животных, реже – фантастических чудовищ или реальных крупных зверей. Нередко наблюдаются тактильные галлюцинации – возникает ощущение мелкого инородного тела (например, волоска) во рту. У некоторых пациентов присутствуют слуховые галлюцинации – осуждающие или угрожающие голоса. Состояние больных постепенно ухудшается, они все больше «погружаются» в альтернативную реальность. На высоте делирия присутствуют все виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. д.

Пациентам кажется, что положение их тела изменяется, посторонние предметы вращаются, падают или качаются. В воображении больных возникают сцены с инопланетянами, фантастическими существами или реальными животными. Меняется восприятие времени, оно субъективно удлиняется или укорачивается. Эмоциональное состояние и поведение пациентов зависит от содержания галлюцинаций. Больные могут пытаться убежать, собирать что-то с одежды или с окружающих предметов, вести диалог с несуществующим собеседником и т. д.

Наблюдаются бредовые построения, однако бред никогда не достигает степени упорядоченности, характерной для алкогольного галлюциноза. Еще одним отличием от галлюциноза является повышенная внушаемость. Пациентов можно убедить в том, что они видят написанный текст на чистом листе бумаги, слышат голос по отключенному телефону и т. д. Во время активного диалога с реальным собеседником психотические проявления часто становятся менее выраженными. В утренние и дневные часы появляются светлые промежутки, в вечернее и ночное время состояние больных ухудшается.

По окончании третьей стадии пациенты выходят из делирия, обычно – резко, реже – с постепенной волнообразной редукцией симптомов. Развивается выраженная астения, наблюдаются колебания настроения от восторженной сентиментальности до угнетенности и слез. Больные хорошо помнят свои галлюцинации, но с трудом вспоминают реальные события в период болезни. У женщин нередко развивается субдепрессия или депрессия, у мужчин – легкая гипомания.

Другие виды делирия диагностируются реже классической белой горячки. Особенно тяжелыми делириями считаются профессиональный и мусситирующий. При них чаще, чем при других формах заболевания, наблюдаются летальные исходы. Для профессионального делирия характерно постепенное утяжеление клинической картины с нарастающим однообразием аффективных и двигательных расстройств. При мусситирующей форме заболевания превалируют простые рудиментарные движения (обирание, хватание и т. д.), бессвязная речь, вегетативные и неврологические нарушения. Может выявляться глухость сердечных тонов, учащение дыхания и сердцебиения, резкие колебания артериального давления, повышенная потливость, выраженная гипертермия, сильный тремор, грубые нарушения координации и изменение тонуса мышц.

Лечение и прогноз при алкогольном делирии

Показана срочная госпитализация в наркологическое или психиатрическое отделение. Проводят дезинтоксикационную терапию и мероприятия по нормализации жизненно важных функций. На начальных этапах используют плазмаферез и метод форсированного диуреза. В ходе инфузионной терапии больным переливают солевые растворы (в том числе – раствор хлорида калия для предупреждения гипокалиемии), глюкозу, солевые растворы и т. д. Назначают витамины и ноотропы.

Психотропные средства зачастую неэффективны, поэтому используются далеко не всегда. Показанием к назначению психотропных препаратов является бессонница, выраженная тревожность и психомоторное возбуждение. Используют феназепам, диазепам, гексобарбитал и т. д. При мусситирующем и профессиональном делирии психотропные препараты противопоказаны. Лечение всех форм алкогольного делирия осуществляется наркологом при постоянном контроле над функциями жизненно важных органов.

Прогноз при алкогольном делирии зависит от формы болезни и своевременности лечения. При типичной белой горячке в большинстве случаев наступает выздоровление. У некоторых больных могут наблюдаться остаточные явления в виде психоорганического синдрома и нарушений памяти различной степени выраженности. Вместе с тем (особенно при отсутствии лечения) нельзя исключать вероятность развития тяжелых осложнений со стороны внутренних органов. Вероятность летального исхода резко увеличивается при тяжелых психозах. Прогностически неблагоприятными признаками являются выраженная гипертермия, парез кишечника, острая сердечно-сосудистая недостаточность, парез глазных мышц, глубокие нарушения сознания, подергивания мышц, нарушения мочеотделения, недержание мочи и кала и учащение дыхания свыше 48 вдохов в минуту. Даже при благоприятном исходе следует помнить, что у всех пациентов, перенесших алкогольный делирий, при приеме алкоголя резко повышается риск развития повторного психоза.

Источник http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/narcologic/delirium-tremens

Алкогольный делирий – самое тяжелое проявление алкогольного абстинентного синдрома. Летальность составляет 5-15%. Развивается обычно на 2-4 сутки после прекращения приема алкоголя, продолжается, как правило, 3-5 суток. Наряду с указанными в предыдущей главе симптомами алкогольного абстинентного синдрома, появляются галлюцинации, спутанность сознания, потеря ориентации, подъем температуры, обильное потоотделение.

Проблемы при оказании помощи

Делириозный больной представляет опасность для самого себя и для окружающих из-за непредсказуемости своего поведения. Больной может совершать нападения на других, суициды, или же действия, обусловленные галлюцинациями или бредовыми идеями.

Внимание. Требуется исключить широкий круг других заболеваний, которые могут иметь сходные клинические проявления: черепно-мозговая травма, менингит, туберкулез, пневмонии, панкреатит и т.д. Здоровые алкоголики встречаются в последние годы редко, часто делирий развивается на фоне уже имеющейся болезни, утяжеляя ее.

Обследование

Консультация психиатра, невропатолога. Лабораторное обследование включает общий анализ крови, уровень этанола крови, электролиты крови и мочи (калий, натрий, магний), мочевина, креатинин и глюкоза крови, ферменты крови (АЛТ, АСТ). Инструментальное обследование: рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия.

Проблема безопасности больного и персонала отделения. Больной должен быть хорошо фиксирован в постели, требуется постоянное наблюдение за больным. Эти больные имеют очень плохую при-вычку умирать внезапно (обычно, из-за нарушений ритма сердца). Поэтому рядом с больным в развернутом виде должны находиться наборы для интубации, ИВЛ и реанимации больного.

Лечение алкогольного делирия в ОРИТ

Существуют два основных подхода к лечению этих больных в условиях ОРИТ:

Первый – глубокая седация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких на срок до прекращения делирия. С целью седации используют оксибутират натрия, тиопентал натрия, пропофол, наркотические анальгетики. Стараются в ночное время седацию увеличивать и снижать в дневное время, т.е. стараясь поддерживать нормальный цикл сон-бодрствование. Такой подход облегчает уход за пациентом. Но есть и существенный, трудно устранимый минус – рост гнойных, и в первую очередь, гнойных респираторных осложнений (пневмонии, гнойные трахеиты и т.д.).

Второй – когда больной остается на спонтанном дыхании, а явления психоза пытаются купировать назначением лекарственных средств.

Бензодиазепины

Бензодиазепины – основа терапии алкогольного делирия. Они признаны наиболее эффективными и безопасными препаратами в лечении этого заболевания. Подбирают такую дозу, чтобы у больного были купированы основные проявления алкогольного психоза, но не было угнетения самостоятельного дыхания.

Этого не всегда удается достичь, в ряде случаев может потребоваться проведение вспомогательной или управляемой вентиляции легких. У больных с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающие усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид), бензодиазепины должны применяться с максимальной осторожностью. В нашей стране чаще всего используют диазепам, реже – феназепам. Более эффективным, безопасным и наиболее применяемым в большинстве стран препаратом считается лоразепам, особенно для пациентов с заболеваниями печени.

От других бензодиазепинов он выгодно отличается короткой продолжительностью действия, низким риском кумуляции, отсутствием больших активных метаболитов. В каких-то случаях лоразепам (мерлит, лорафен) можно использовать в пероральной форме. Лоразепам вводят перорально или через желудочный зонд в дозе 0,1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

В зависимости от возможностей отделения в организации наблюдения за пациентом, выбирают одну из предложенных ниже схем:

Высокодозная схема введения бензодиазепинов – более эффективна в плане купирования проявлений и «обрыва» алкогольного делирия.

Введение достаточных начальных доз бензодиазепинов, снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств). Обычно, при ее применении не требуется дополнительного назначения нейролептиков и (или) барбитуратов. Однако ее реализация чаще осложняется угнетением дыхания, поэтому должен быть налажен хороший мониторинг (пульсоксиметрия – обязательна) и непрерывное наблюдение за больным. Непременное условие – грамотный медицинский персонал и возможность начать немедленные действия в случае возникновения осложнений.

Внимание. Прежде чем реализовать схему высокодозного введения бензодиазепинов, внимательно взвесьте, соответствует ли Ваше отделение перечисленным выше требованиям. Если нет – используйте другие схемы лечения больных.

Алкогольный гепатит и другие поражения печени, которые весьма часто встречаются у больных, злоупотребляющих акоголем, ограничивают применение бензодиазепинов.

Предлагается следующая схема введения препаратов:

  • Вводят в/в болюсом небольшую нагрузочную дозу диазепама (реланиума) – обычно 10 мг или 2 мг феназепама;
  • Затем дозатором начинают непрерывное введенин диазепама со скоростью 0,5-1 мг/мин, или феназепама – 0,15-0,3 мг/час;
  • Как только достигнут эффект успокоения больного (купирование основных проявлений делирия), введение сразу прекращают. Заметим, что дозы бензодиазепинов, необходимые для достижения эффективной седации, варьируют у разных больных в широких пределах.

Если спустя некоторое время (часы) у больного усиливается возбуждение, инфузию бензодиазепинов, с указанной выше скоростью, возобновляют. И как только достаточный седативный эффект получен, инфузию бензодиазепинов прекращают. Обычно суточная доза препаратов – не менее 60 мг диазепама, или 20 мг феназепама. Период выведения диазепама и феназепама длительный, поэтому достаточно часто больные в последующие дни не нуждаются в повторных введениях данных бензодиазепинов.

Традиционная схема введения бензодиазепинов:

  • Вводят в/в болюсом (иногда в/м) 10 мг диазепама (реланиума) или 2 мг феназепама, 3-6 раз в сутки;
  • Из-за недостаточного антипсихотического эффекта, почти всегда приходится дополнительно использовать введение нейролептиков (галоперидол и др);
  • Как только достаточный седативный эффект достигнут, введение бензодиазепинов прекращают. Такая схема введения бензодиазепинов позволяет уменьшить риск угнетения и остановки дыхания, гипотензии;

Нейролептики

Нейролептики, основные препараты для лечения алкогольного делирия в недалеком прошлом, используются в настоящее время в случае недостаточной эффективности указанной выше терапии. Дело в том, что им присущ ряд недостатков – они снижают порог судорожной готовности, часто вызывают гипотензию. Наиболее выраженным гипотензивным действием обладают фенотиазины (хлорпромазин (аминазин), промазин) и алифатические тиоксантены (хлорпротиксен). Несколько безопаснее использовать галоперидол, 2,5-5 мг в/в, в/м каждые 2 ч. Начинают с низких доз, увеличивая их по мере необходимости.

Пропофол

Пропофол эффективен при резистентном к бензодиазепинам алкогольном делирии. Болюс в/в 0.5 мг/кг, затем инфузия со скоростью 10-75 мкг/кг/мин, ориентируясь на оптимальную степень седации. Преимущества его очевидны – высокая управляемость и быстрый метаболизм. Но в подавляющем большинстве случаев применение пропофола требует проведения ИВЛ.

Дексмедетомидин

Популярный препарат для седации, альфа-2-агонист адренорецепторов дексмедетомидин, эффективен для устранения вегетативных симптомов алкогольной абстиненции. Не вызывает серьезных нарушений гемодинамики и угнетения дыхания, если скорость введения не превышает 0,7 мкг/кг/час. Позволяет уменьшить дозы бензодиазепинов.

Назначение алкоголя

Назначение алкоголя считается устаревшим, имеющим невысокую эффективность методом. На наш взгляд, есть случаи, когда алкоголь следует назначать в ранние сроки алкогольного делирия. При назначении алкоголя в первые сутки вместе с бензодиазепинами, он способен уменьшить выраженность психоза, а в ряде случаев, и прервать его. Это особенно важно, если у больного имеется тяжелая сопутствующая патология (например — тяжелая травма, продолжающееся кровотечение, недавно перенесенный инфаркт миокарда, серьезное оперативное вмешательство и др.). Назначение алкоголя противопоказано при панкреатите, печеночной недостаточности. Средняя доза алкоголя на прием – 0,5-1 г/кг. Внутривенное введение: 30-50 мл 96% этилового спирта на 500 мл 10% глюкозы путем медленной инфузии.

Инфузию этилового спирта применяют один раз в сутки, обычно – в вечернее время, в течение 1-2 суток. Если точно известно, что перед развитием у больного алкогольного делирия, он применял очень большие дозы алкоголя, кратность введения алкоголя можно увеличить до двух введений в сутки.

Бета-адреноблокаторы и клонидин

Бета-блокаторы и клонидин могут быть полезны в случаях, когда центральные проявления абстиненции (тремор, тахикардия, гипертония) не удается купировать введением бензодиазепинов, Бета-адреноблокаторы имеют преимущество у больных с ишемической болезнью сердца, обладают антиаритмическим действием. Чаще используют пропранолол, 20-40 мг внутрь через 6 часов или метопролол 50-100 мг внутрь через 8 часов.

Клонидин (Клофелин) эффективен в относительно высоких дозах – 200-600 мкг внутрь через 6 часов, иногда может вызвать тяжелую гипотензию. При внутривенном введении дозу клонидина увеличивают постепенно, ориентируясь на клинические показатели (ЧСС, АД). Ориентировочно, по 0,1-0,2 мг три раза в сутки.

Инфузионная терапия

Большинство больных с алкогольным делирием имеют дефицит жидкости и электролитов (но далеко не все). Меньшая часть пациентов может восполнять дефицит жидкости и нутриентов естественным путем. Но большинство пациентов будут нуждаться в проведении инфузионной терапии.

При гипотонии инфузионную терапию начинают с введения солевых растворов (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Часто развивается гипогликемия, и она должна быть быстро устранена. Но 5-10% растворы глюкозы должны назначаться с осторожностью. Дело в том, что тяжелая гипонатриемия часто встречается у пациентов с алкоголизмом, и введение безнатриевых растворов может иметь катастрофические последствия.

Внимание. Если нет возможности контролировать электролитный состав крови, используйте солевые растворы, и не назначайте большие объемы растворов глюкозы.

Объем вводимой жидкости определяется индивидуально, ориентируясь на общеклинические и лабораторные показатели. У большинства больных, если нет тяжелой почечной патологии, объем инфузионной терапии составляет, в среднем, 2,5-4 литра за первые сутки. Жидкости вводятся в виде длительной внутривенной инфузии. Потребность в электролитах устраняют, ориентируясь на уровень концентрации их в крови.

Если определение электролитов невозможно, поступают следующим образом: после стабилизации САД больше 100-110 мм рт. ст., и убедившись, что диурез у больного превышает 60 мл/час, во флаконы с растворами добавляют по 20 мл 4% раствора хлорида калия и 5 мл. 25% раствора магния сульфата. Во избежание недоразумений, ориентируются на сниженную суточную потребность в электролитах: калий 0,5 м/моль/кг/сут. и магний 0,25 м/моль/кг/сут. т.е. 60-80 мл 4% хлорида калия, 20-25 мл 25% магния сульфата для больного средней массы (в сутки).

Тиамин (витамин В1) показан всем больным с алкогольным делирием для профилактики энцефалопатии Вернике. Вводят по 100 мг/сутки в/в в течение трех дней. Влияние его (как, впрочем, витаминов других групп), непосредственно на течение алкогольного делирия, не доказано.

Питание больных с алкогольным делирием представляет определенную проблему. Иногда приходится прибегать к зондовому кормлению. Используются питательные смеси с высоким содержанием углеводов и поливитаминов.

Экспериментальная схема лечения алкогольного делирия

Традиционные схемы лечения с использованием бензодиазепинов и нейролептиков не позволяют достаточно надежно контролировать многих больных с алкогольным делирием и очень слабо влияют на продолжительность психоза. Что особенно актуально у пациентов с крайне выраженной степенью возбуждения – 6-7 баллов шкалы RIKER.

Пытаясь улучшить результаты лечения у этих больных, на протяжении нескольких лет в качестве дополнения к традиционно назначаемым бензодиазепинам и нейролептикам, мы изучали возможность применения кетамина. Такой подход, на первый взгляд, кажется весьма нелогичным. Даже в инструкции по применению кетамина указано, что данный препарат вообще не должен применяться у больных, злоупотребляющих алкоголем, так как способен усилить и провоцировать возникновение психоза. Постараемся обосновать свою точку зрения.

Как известно, алкогольный делирий является тяжелым проявлением симптомов отмены алкоголя. Прекращение поступления этанола приводит к снижению уровня нейромедиаторов ГАМК-системы. В свою очередь это приводит к потере или уменьшению тормозящего воздействия упомянутых структур на возбуждающие нейромедиаторы, такие как норадреналин, глутамат, допамин. В качестве заместительной терапии мы используем агонисты ГАМК рецепторного комплекса – бензодиазепины, барбитураты, оксибутират натрия, пропофол. Именно этим объясняется их эффективность при алкогольном делирии.

Но этанол также действует как антагонист NMDA-рецепторов. Прекращение поступления этанола приводит к увеличению активности этих возбуждающих нейрорецепторов. Клинические проявление отмены этанола: тремор, возбуждение, галлюцинации, судороги, тахикардия, гипертермия, и гипертония обязаны именно комбинированному воздействию дезорганизованных ГАМК и NMDA-рецепторных систем. Так что введение блокаторов NMDA-рецепторных систем в схему лечения алкогольного делирия представляется вполне логичным шагом. Из доступных и эффективных блокаторов NMDA-рецепторов в нашем распоряжении имеется только кетамин. Нет принятых схем использования кетамина для этих целей, не ясны оптимальные дозы. Не удалось также найти публикаций по применению кетамина при алкогольном делирии.

Схема введения кетамина при алкогольном делирии

Ввиду риска усиления психоза и его вегетативного компонента, кетамин не должен применяться для лечения алкогольного делирия в виде монотерапии. Как правило, до введения кетамина пациенты уже получали бензодиазепины. Если не получали, то их следует назначить перед введением кетамин.

Мы рекомендуем следующую схему введения кетамина:

  • Набирают в 10 граммовый шприц 300 мг кетамина. Вводят в/в болюс, обычно, 0,5-0,75 мг/кг кетамина, обеспечивающий уровень седации, позволяющий начать инфузию. Оставшийся в шприце кетамин вводят в/в со скоростью 3 мг/мин;
  • Не так-то легко у больного с алкогольным делирием и возбуждением 7 баллов по RIKER осуществить венозный доступ. У этих больных мы использовали альтернативную методику введения кетамина – в/м 3 мг/кг;
  • Кетамин по указанным методикам вводится 1 раз в сутки. Результат оценивают через несколько часов после прекращения введения. В случае недостаточного эффекта – введение кетамина по той же схеме повторяют на следующие сутки;

Выводы:

Практически во всех случаях мы наблюдали уменьшение степени возбуждения или прерывание делирия. Метод не требует проведения ИВЛ. Крайне редко, обычно после введения болюса кетамина, возникала необходимость в проведении кратковременной вспомогательной вентиляции через маску. Вполне очевидно, что пока кетамин действует, можно провести все необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

В любом случае, применение кетамина позволяет значительно уменьшить дозы бензодиазепинов и галоперидола. При сопоставимой, а возможно и лучшей, эффективности, безопасность этой методики неизмеримо выше, чем, скажем, высокодозной схемы введения бензодиазепинов. В случае применения кетамина больной немногим более часа нуждается в интенсивном наблюдении. При применении бензодиазепинов – непрерывно на протяжении нескольких суток, так как период полувыведения их составляет несколько десятков часов.

Источник http://www.eurolab.ua/encyclopedia/urgent.medica.aid/48873/


Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свежие комментарии