20.06.2018     0
 

Гипертоническая болезнь и беременность




АГ — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и выше или подъем АД по сравнению с его значениями до беременности или в 1 триместре: систолического АД — на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при 2 последовательных измерениях с интервалом не менее 4 часов или однократно зарегистрированное диастолическое АД более 110 мм рт. ст.

Синонимы: Артериальная гипертония, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия), нейроциркуляторная астения, симптоматические гипертонии.

Стадии АГ по классификации ВОЗ

1 стадия – АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.



11 стадия – АД от 160/100 до 179/109

111 стадия – АД от 180/110 и выше.

Причины АГ у беременных

Состояния, приводящие к формированию АГ:

  • гипертоническая болезнь-90%,
  • заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз и др.),
  • эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко — Кушинга и др.),
  • нейрогенные нарушения (гипоталамический синдром ),
  • гестоз.

— недостаточная выработка в плаценте 17-оксипрогестерона,



— чувствительность сосудов к ангиотензину 11,

— активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

— иммунологическая теория АГ у беременных.

Клинические варианты течения АГ во время беременности

  1. Типичное течение: снижение АД в 1 триместре и повышение в конце 11 и в 111 триместре,
  2. Атипичное течение:

а) с повышением в1, или 11, или 111 триместре гестации,

б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности,

в) с присоединением гестоза.

Диагностика

Анамнез: повышение АД до беременности, наличие факторов риска (табакокурение, наличие ЭГП, наследственность).

Жалобы: утомляемость, головные боли, сердцебиение, нарушение сна, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, носовые кровотечения и др.

Физикальные исследования: Индекс массы тела женщины более 27 кг/м2, аускультация АГ, признаки гипертрофии левого желудочка.

Лабораторные исследования: анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, исследование суточной мочи на белок; биохимическое исследование крови (общий белок, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты); клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, формула). ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек и надпочечников, исследование глазного дна.

— выкидыш, аборт, преждевременные роды,

Степени риска беременности и родов (Шехтман М.М.):

1ст.минимальная — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение ГБ менее чем у 20% больных,

2ст.выраженная – осложнения беременности встречаются в 50%,

3ст.максимальная – у большинства женщин возникают осложнения беременности, более 50% и беременность опасна для здоровья и жизни женщины.

Беременность противопоказана (приказ №736 от03.12.2007г.):

  1. ГБ 11Б-111стадии,
  2. ГБ при отсутствии эффекта от адекватной проводимой терапии (адекватность гипотензивной терапии оценивается консилиумом).

Ведение беременности с АГ:

  • Выделение в группу риска;
  • Показания для госпитализации:
  1. Обследование и решение вопроса о сохранении беременности при наличии 1- 11А стадии заболевания,
  2. Прерывание беременности или лечение при отказе женщины прервать беременность при 11Б или 111 стадии заболевания,
  3. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
  4. Акушерские осложнения (гипоксия плода, гестоз и др.),
  5. Дородовая госпитализация при сроке 37- 38 недель для обследования и решения вопроса о методе родоразрешения.
  • Лечение АГ;
  • Профилактика акушерских осложнений.

Немедикаментозное лечение:

Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ.

— устранение эмоционального стресса,

— изменение режима питания,

— разумная физическая активность,

— режим дневного отдыха «bed rest»,

— контроль факторов риска прогрессирования АГ,

— ограничение соли до 5г в сутки,

— ограничение жиров при избыточной массе тела.

Медикаментозная терапия:

Препараты 1 линии.

  • Альфа-адреномиметики (метилдопа, он же допегит 500мг 2-4раза в сутки, клонедин, реже клофелин с индивидуальным подбором дозы);

Препараты 2 линии.

  • Селективные бета-адреноблокаторы (корвитол, атенолол, метопролол 25-100мг, небилет);
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов (не ранее 18 недель беременности): нифедипин 20-40 мг в сутки, амлодипин 2,5- 10мг в сутки, верапамил 120-240 мг;

Препараты 3 линии.

  • Альфа – адреномиметики + препараты 2 линии.

Гипотензивная терапия проводится в зависимости от типа гемодинамики:

При гиперкинетическом типе – бета — адреноблокаторы: корвитол, атенолол, метапролол, небилет.

При эукинетическом типе – альфа — адреномиметики: допегит, клофелин; бета-блокаторы: корвитол, атенолол; антагонисты кальция: нифедипин, верапамил;

гипокинетическом типе – альфа – адреномиметики: допегит, клофелин; блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил.

Показания к досрочному родоразрешению:

— рефрактерная к терапии АГ,

— осложнения со стороны органов – мишеней: инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;

— тяжелые формы гестоза и их осложнения: преэклампсия, эклампсия, кома, ОПН, отек легких, ПОНРП, HELLP- синдром;

— ухудшение состояния плода: гипоксия, СЗВУР 3 степени.

Роды через естественные родовые пути ведут в стационаре высокой степени риска, совместно с анестезиологом, с заключением кардиолога и окулиста. В активную фазу родов (открытие шейки матки на 3- 4 см) после введения спазмолитиков показана ранняя амниотомия. В родах проводится поэтапное обезболивание (спазмолитики, аналгетики, перидуральная анестезия), вводятся антигипоксанты, средства, улучшающие маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток; по показаниям гипотензивная терапия. При АД выше 160/ 100 мм рт. ст. показана управляемая нормотония (ганглиоблокаторами), при неэффективности — выключение потужного периода акушерскими щипцами при головном предлежании или экстракция плода за тазовый конец при наличии условий. Профилактика кровотечения в конце 11 и 111 периодах родов, продолжить в послеродовом периоде (в/ в капельно окситоцин), каждые 15 мин контроль АД и состояния родильницы.

В послеродовом периоде продолжают лечение АГ. При выписке из родильного дома – индивидуальный подбор контрацепции, передача патронажа в женскую консультацию.

Источник http://alexmed.info/2016/06/01/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE/

Гипертонией (повышение артериального давления) страдает 25-30% населения России.

Среди женщин репродуктивного возраста ее частота в разных регионах составляет от 7 до 29%, большинство женщин имеют этот диагноз до беременности. Гипертония у беременной — группа повышенного риска по невынашиванию беременности, по развитию сочетанного гестоза и связанных с ним плацентарной недостаточности и ЗВУР плода Такие осложнения бывают у 20% беременных с I, минимальной, степенью гипертонической болезни. II степень, выраженная, соответствует гипертонической болезни II А стадии. Осложнения беременности встречаются уже в 25-50% случаев. И ухудшение дальнейшего течения гипертонии после родов наблюдается более чем у 20% женщин. Ill степень, максимальная, соответствует гипертонической болезни II Б, III стадии и злокачественной гипертензии: осложнения беременности наблюдаются более чем в 50% случаев, беременность становится опасна не только для будущего здоровья, но и для жизни женщины. Беременность при III степени риска осложнений противопоказана.

О гипертонии свидетельствует повышение артериального давления (АД) до цифр 140/90 мм рт. ст. и выше. Во время беременности течение гипертонии имеет ряд особенностей. Так, в I и II триместрах, до 24 недель беременности, артериальное давление, как ни странно, снижается, что объясняется влиянием сформированной плаценты и плода. У беременных со II Б стадией гипертонии такого снижения в первой половине беременности не бывает. После 24 недель артериальное давление повышается у всех беременных с гипертонией, независимо от стадии гипертонической болезни.

При гипертонической болезни частота развития осложнений распределяется таким образом: сочетанный гестоз имеет место у 28-89% беременных с гипертонической болезнью и проявляется, как правило, рано, на 24-26-й неделях беременности. Тяжесть течения сочетанного гестоза при гипертонической болезни обусловлена выраженным нарушением микроциркуляции (кровообращения в мельчайших сосудах — капилляров) в жизненно важных органах, в том числе и в плаценте, внутрисосудистым свертыванием крови, и в плаценте также. Наблюдающееся при гестозе повышение тонуса мелких сосудов-капилляров повышает периферическое сопротивление силе сердечных сокращений, что ухудшает течение гипертонии, усиливаются сердечные сокращения, чтобы преодолеть высокое сопротивление мелких сосудов в мозгу, печени, почках, плаценте. Так накручиваются обороты гипертонии и гестоза. И это отягощает то и другое: повышение АД до больших цифр, чем до беременности, формирует утолщение сердечной мышцы левого желудочка сердца, от которой зависит сила сердечных сокращений; тяжесть гестоза повышает риск выкидышей и преждевременных родов, внутриутробной гибели плода вследствие тяжелой плацентарной недостаточности и ЗВУР, преждевременной отслойки плаценты (гипертония — основная причина отслойки плаценты), преэклампсии и эклампсии. Инсульт, эклампсия, ДВС-кровотечение при отслойке плаценты — основные причины смерти беременных, рожениц и родильниц, страдающих гипертонической болезнью.

Случай не из собственной практики. Беременная С.В., 34 лет, поступила по «скорой помощи» из женской консультации с 35 неделями беременности, где было зафиксировано критическое повышение артериального давления до 190/110 мм рт. ст. Обратилась в консультацию после долгого перерыва с жалобами на головную боль, усталость, слабость, ухудшение шевеления плода.

Была доставлена в бессознательном состоянии, в коме. При срочном УЗИ выявлены внутриутробная гибель плода, критические изменения в плаценте. При анализе крови — бедность состава тромбоцитов, преобладание свертываемости над противосвертываемостью — явления хронической формы ДВС. Начаты были управляемая гипотензия внутривенным введением блокирующего нервную передачу лекарства, введение свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, через 7 часов наступила смерть С.В. На вскрытии диагностирован обширный инсульт. Вывод: дефект наблюдения в женской консультации привел к тяжелому осложнению сочетанного гестоза — инсульту.

На втором месте по частоте встречаемости осложнений беременности при гипертонии — преждевременное прерывание беременности (выкидыши и преждевременные роды) у 23% беременных. Плацентарная недостаточность и ЗВУР плода у 12-17% беременных. Далее идет в 5-10% случаев преждевременная отслойка плаценты с массивным ДВС-кровотечением. Внутриутробная гибель плода наблюдается в 4,1% случаев.

Беременные с артериальной гипертензией выделяются в группу повышенного риска как для матери, так и для плода. Такие пациентки должны совместно наблюдаться у акушера и терапевта Осуществляются три плановых госпитализации: сначала до 12 недель в кардиологическое отделение для обследования, уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Следующий раз, уже во II триместре, — в акушерское отделение при наслоении гестоза и внутриутробного страдания плода. Последняя госпитализация бывает за 3-5 недель до родов — для подготовки родовых путей и уточнения метода родоразрешения.

Лечение направлено на нормализацию артериального давления, для уменьшения риска сердечно-сосудистых и акушерских осложнений, создание оптимальных условий для правильного развития плода. Для этого назначаются 2-3 лекарства, снижающих давление, с разным механизмом действия, успокаивающие препараты растительного происхождения, мочегонные препараты, не нарушающие микрозлементный состав крови. Все лекарства должны быть безопасны для развития плода.

Кроме лекарственного лечения должны быть включены мероприятия для изменения образа жизни:

  • рациональная психотерапия;
  • снижение употребления поваренной соли до 5 г/сут.;
  • изменение режима питания с уменьшением потребления жиров, в том числе растительных, увеличением в рационе фруктов и овощей, зерновых и молочных продуктов;
  • пребывание на свежем воздухе по нескольку часов в день;
  • физиотерапия: электросон, индуктотермия области голеней и стоп, диатермия области почек, гипербарическая оксигенация.

При развитии сочетанного гестоза и плацентарной недостаточности назначается весь комплекс лечебных средств, применяемых при этих осложнениях.

Во время родов у рожениц с гипертонией может развиться гипертонический криз, грозящий инсультом. Роды при гипертонической болезни часто бывают быстрые и стремительные или, наоборот, — затяжные. Во время родов необходимо проводить управляемое снижение давления внутривенным введением блокатора нервных сплетений. Роды чаще проводят через естественные родовые пути, с обезболиванием и снижением давления, с ранним вскрытием плодного пузыря (уменьшение внутрибрюшного давления). Во 2-м периоде родов, во время потуг может быть критическое повышение давления, его стараются укротить, повышая дозу блокатора нервных сплетений. Проводится профилактика кровотечения, вводится сокращающее матку средство. В 3-м периоде, после рождения плода, резко падает внутрибрюшное давление, и артериальное давление снижается. Тут надо снизить дозу гипотензии.



При компенсации повышенного давления, своевременном наблюдении и лечении прогноз для матери и плода благоприятен.

Источник http://www.wyli.ru/beremennost/beremennost/zdorove/gipertonicheskaya-bolezn-i-beremennost.html

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 3—4% случаев («гипер» означает выше или повышение, сверх). У большинства беременных гипертоническая болезнь развивается до беременности, но может возникнуть и во время нее.

В последнее время гипертоническая болезнь стала часто отмечаться у молодых людей. Тем не менее увеличение частоты гипертонической болезни отмечается параллельно увеличению возрасту. Так, у женщин старше 30 лет частота гипертонической болезни составляет 3— 4%, старше 35 лет — 5—8%, а старше 40 лет — 13,5%.

Считается, что нормальное артериальное давление равно 110—140 мм. рт. ст. — систолическое (или верхнее); 70—90 мм. рт. ст. — диастолическое (или нижнее).

О наличии артериальной гипертензии свидетельствует повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.

При гипертонической болезни отмечают несколько степеней тяжести болезни, от которых зависит прогноз исхода беременности и родов для женщины.

Для I стадии (ее еще называют функциональной) характерна непостоянная гипертензия, то есть повышение артериального давления сменяется периодами нормального давления. Для стадий IIА и IIВ наблюдается стойкое повышение артериального давления, а III стадия гипертонической болезни характеризуется уже поражением органов и тканей (головной мозг, сердце, почки, сосуды).

Только при легкой степени (I степени) гипертонической болезни, когда повышение артериального давления нерезко выражено и непостоянно, при отсутствии изменений в сердце беременность и роды могут протекать нормально. При стойком и значительном повышении артериального давления беременность ухудшает течение гипертонической болезни. У больных с III стадией гипертонической болезни способность к зачатию резко снижена, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается выкидышем или внутриутробной гибелью плода.

Могут возникнуть и другие тяжелые осложнения во время беременности. Наиболее тяжелым осложнением является энцефалопатия, которая может привести к кровоизлиянию в мозг (инсульту), коме и даже смерти. Поэтому вынашивание беременности при этой стадии заболевания противопоказано.

Течение гипертонической болезни во время беременности имеет свои особенности.

У многих больных в начальных стадиях заболевания на 15—16-й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей), что объясняется эндокринными изменениями в организме при беременности, в частности увеличением синтеза прогестерона плацентой, который снижает тонус сосудов. При II—III стадиях такого снижения не отмечается. После 24 недель артериальное давление повышается у всех больных независимо от стадии заболевания. На этом фоне часто присоединяется такое осложнение беременности, как гестоз (32—55%), который имеет неблагоприятное течение.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов нарушается доставка к плоду питательных веществ и кислорода, что ведет к кислородному голоданию (гипоксии) и задержке роста плода. Развивается плацентарная недостаточность, возникает угроза прерывания беременности.

В 20—25% случаев ребенок рождается со сниженной массой тела (гипотрофией). Часто происходят преждевременные роды, в 4% может наступить внутриутробная гибель плода.

При планировании беременности и проведении профилактического лечения, а также при своевременном вставании на учет в женскую консультацию и наблюдению за течением беременности терапевтом, постоянном контроле артериального давления и своевременной профилактике и лечении осложнений беременности можно добиться значительного снижения неблагоприятного исхода беременности и родов.

Все лекарственные препараты следует принимать только по назначению врача, поскольку многие из снижающих давление препаратов противопоказаны при беременности и могут неблагоприятно воздействовать на организм ребенка.

Из нелекарственных средств при повышенном давлении помогает свекольный сок с медом, смеси овощных соков, которые оказывают благоприятное действие на артериальное давление, а также пополняют организм во время беременности необходимыми витаминами и минералами. Кроме того, свекольный и другие овощные соки помогают при запорах, так часто встречающихся при беременности.

Как и при пороках сердца, при гипертонической болезни следует ограничить потребление жидкости до 1 литра, а соли до 1—3 г в сутки.

Источник http://med2c.ru/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B2%D0%BE-%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D1%8F-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/

Многие будущие мамы страдают повышенным артериальным давлением. Гипертоническая болезнь и беременность могут стать пугающим диагнозом для женщины. Артериальная гипертензия — это повышение артериального давления, зафиксированное до момента зачатия или в течение первых 20 недель, сохраняющееся вплоть до 40 дней после родов.

Появление гипертонической болезни при беременности может быть обосновано нервно-психическим перенапряжением, нервозом, стрессовыми ситуациями, наследственной предрасположенностью, с перенесенными в прошлом поражениями головного мозга, почек. К другим причинам относят чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя, курение.

Симптомы повышенного артериального давления

Артериальная гипертензия у беременных наблюдается в 10% случаях. Женщину должны насторожить такие симптомы как головокружение, внезапные головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, нарушение зрения.

Женщина с гипертонией может жаловаться на повышенную утомляемость, сердцебиение, отсутствие сна, одышку, боли в груди, шум в ушах, необоснованное чувство тревоги.

Если у женщины наблюдаются повышенное артериальное давление и стойкое ухудшение самочувствия, ее немедленно обязаны перевести в больницу. Не стоит заниматься самолечением, лечение должен назначать врач.

АД и беременность

Вначале возможно наблюдать повышение артериального давления время от времени, впоследствии же оно может стать постоянным. Как правило, у женщин, страдающих повышенным давлением, на начало беременности уже есть данные о состоянии болезни, используя которые врач продолжает наблюдение за пациенткой в период беременности.

На ранних сроках беременности у будущей мамы артериальное давление может как снижаться, так и повышаться (здесь причиной может стать стресс, который, как правило, испытывает женщина, находясь в таком положении). Бывают случаи, когда диагноз гипертоническая болезнь ставят женщине непосредственно в период беременности.

Как правило, в первом триместре у трети беременных женщин артериальное давление снижается. Однако в дальнейшем у большинства из них давление стойко повышается, что порождает различные осложнения, в том числе гестоз (около 80%), плацентарную недостаточность, внутриутробную задержку развития плода, хроническую гипоксию, преждевременную отслойку плаценты, нарушение мозгового кровообращения. Гестационная артериальная гипертензия — это зафиксированная после 20 недель беременности артериальная гипертензия у женщин, имевших изначально нормальное артериальное давление.

Гестоз как осложнение при гипертонической болезни

Гестоз иначе называют поздним токсикозом. Помимо артериального давления, женщину могут мучить отеки. При запущенном гестозе возможны нарушение работы головного мозга, потеря сознания, судороги. При этом заболевании происходит спазм сосудов, нарушается кровообращение в органах. Это и есть причина появления отеков.

Нарушение функции почек влечет за собой неполную фильтрацию мочи: таким образом токсины хуже выводятся из организма.

Если гестоз оставить без внимания, это заболевание может привести к сердечной и почечной недостаточности, к преждевременной отслойке плаценты, к задержке в развитии плода, гипоксии. Итогом запущенного гестоза может стать гибель малыша.

Если у женщины наблюдается гестоз, врач поднимает вопрос о том, можно ли женщине рожать самой или необходимо кесарево сечение.

Чтобы улучшить состояние женщины, врач назначает ей успокаивающие и мочегонные препараты. Лечение также подразумевает использование препаратов, способствующих снижению артериального давления и улучшению кровообращения. Если гестоз продолжает развиваться, женщину направляют в больницу.

Поэтому женщины, имеющие в наличии и артериальную гипертензию, и беременность должны особенно следить за своим здоровьем, регулярно посещать акушера-гинеколога.

Врач проводит полный осмотр пациентки, проверяет наличие отеков, назначает анализ мочи на определение уровня белка, следит за показателями артериального давления.

АД и родоразрешение

Существует три стадии артериальной гипертензии, согласно которым рассматривается возможность для женщины вынашивания и рождения здорового ребенка. Самой тяжелой стадией гипертонии считается третья, при которой беременность полностью противопоказана, включая возможность совершения аборта. При средней стадии гипертонии беременность и роды возможны, особое внимание при этом уделяется контролю над работой сердца и почек пациентки. При легкой (или первой) стадии гипертонии допускается возможность вынашивания и рождения здорового ребенка.

Беременная женщина, страдающая гипертонической болезнью, обязана посещать наравне с гинекологом и кардиолога, регулярно измерять артериальное давление, проходить ЭКГ-исследования. Врач-кардиолог обязан поговорить с пациенткой о ее образе жизни, предложить диету, физические упражнения и прочее. Врач решит, какие из прежних лекарств женщина сможет принимать и дальше, а какие стоит заменить, чтобы не нанести вреда плоду.

При нормальном течении беременности женщину с гипертонией переводят в родильное отделение за две-три недели до предполагаемого срока родов. Во время родов, как правило, проводится постоянный мониторинг плода.

Сроки и методы родоразрешения определяются индивидуально. Если состояние плода удовлетворительное, артериальная гипертензия и беременность позволяют, то разрешаются естественные роды под постоянным контролем над состоянием плода и над величиной давления женщины. Делают вызывающие роды при ухудшении состояния плода, а также при тяжелой форме гестоза.

Женщинам, планирующим беременность, стоит ответственно подойти к этому. Здоровье ребенка в руках матери. Будущей маме в первую очередь стоит пересмотреть свой образ жизни. Женщине рекомендуются полноценное питание натуральными продуктами, регулярные прогулки на свежем воздухе, умеренные физические упражнения, продолжительный сон. Беременной нельзя ни в коем случае нервничать и переутомляться.

Источник http://proserdce.ru/gipertoniya/gipertonicheskaya-bolezn-i-beremennost.html


Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свежие комментарии